Διαιτητικές προσεγγίσεις για την θεραπεία της επιληψίας

Η επιληψία είναι μια κοινή, ετερογενής νευρολογική διαταραχή που επηρεάζει 50 εκατομμύρια άτομα σε όλο τον κόσμο, περισσότερα από το 50% των οποίων είναι παιδιά. Περίπου το 70% των επιληπτικών κρίσεων αντιμετωπίζονται με φάρμακα. Το υπόλοιπο ποσοστό αναπτύσσει ανθεκτική επιληψία και βρίσκεται σε κίνδυνο από τις επιπτώσεις της συνεχιζόμενης επιληπτικής δραστηριότητας, των θεραπειών, και πιθανώς της κακής διατροφής.

διατροφή & επιληψία_Longevityway

Καθυστέρηση της ανάπτυξης στα επιληπτικά παιδιά

Η καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι κοινή μεταξύ των παιδιών με επιληψία, και η κακή διατροφική πρόσληψη μπορεί να είναι μία από τις αιτίες. Η καθυστέρηση της ανάπτυξης έχει αναφερθεί σε παιδιά με επιληψία και μπορεί να είναι πιο συχνή σε παιδιά με ανθεκτική επιληψία και αναπηρίες. Ο λόγος για την καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι ασαφής και πολυπαραγοντικός.

Συχνές επιληπτικές κρίσεις και μακρόχρονες περίοδοι μετά την κρίση μειώνουν το χρόνο που ένα παιδί μένει ξύπνιο, και μπορεί να οδηγήσει σε μειώσεις γευμάτων και τροφίμων, καθώς και συνολικής ενεργειακής πρόσληψης. Τα παιδιά με ανθεκτική επιληψία καταναλώνουν ουσιαστικά μικρότερες ποσότητες θρεπτικών συστατικών. Ειδικότερα, σε μελέτη αναφέρθηκε ότι το 30% ή περισσότερο των παιδιών με ανθεκτική επιληψία σε δύο ηλικιακές ομάδες είχαν πρόσληψη κάτω από τη συνιστώμενη για τις βιταμίνες D, E, Κ, φυλλικό οξύ, ασβέστιο,  λινελαϊκό οξύ και α-λινολενικό οξύ.

Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να αναγνωρίζουν το μοτίβο της μειωμένης πρόσληψης θρεπτικών συστατικών στα παιδιά με ανθεκτική επιληψία και να εκπαιδεύσουν τις οικογένειες τους να παρέχουν επαρκή διατροφή ή / και να εξετάσουν και το ενδεχόμενο της λήψης συμπληρωμάτων βιταμινών και μετάλλων.

Διαιτητικές προσεγγίσεις για την θεραπεία της επιληψίας

Οι διαιτητικές θεραπείες αντιπροσωπεύουν ένα πολύτιμο συμπλήρωμα σε άλλες θεραπείες για την επιληψία, όπως τα αντιεπιληπτικά φάρμακα. Αν και η κετογονική δίαιτα (υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά, επαρκής πρωτεΐνη, χαμηλή περιεκτικότα σε υδατάνθρακες) είναι η πιο καθιερωμένη διαιτητική θεραπεία για την επιληψία, άλλες πιθανές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν τη δίαιτα Atkins (υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά, υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη, χαμηλή σε υδατάνθρακες), και την τροποποιημένη δίαιτα Atkins, μια διατροφή εμπλουτισμένη σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, ο γενικός περιορισμός της πρόσληψης θερμίδων, η δίαιτα με τριγλυκερίδια μέσης αλύσου, και η θεραπεία με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη.

Έμφαση δίνεται στους πιθανούς μηχανισμούς με τους οποίους κάθε τύπος διατροφής μπορεί να ενισχύσει τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων.

Τουλάχιστον το μισό του συνόλου των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με κετογονική δίαιτα εμφανίζουν 50% ή μεγαλύτερη μείωση της συχνότητας των επιληπτικών κρίσεων. 10-15% των παιδιών με επιληψία, μπορούν να σταματήσουν τις επιληπτικές κρίσεις.

Κετογονική δίαιτα                                      

Ανήκει στις πρότυπες θεραπείες για την επιληψία, αλλά εξακολουθεί να χρησιμοποιείται κυρίως σε παιδιά (και όλο και περισσότερο σε ενήλικες) με επιληπτικές κρίσεις ανθεκτικές στα συνήθη σπασμολυτικά φάρμακα.  Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1920.H συχνότητας της χρήσης της έχει αυξηθεί τα τελευταία 10 χρόνια.  Η κετογονική δίαιτα είναι αποτελεσματική σε ανθρώπους όλων των ηλικιών, αν και μπορεί να έχει τη μέγιστη αποτελεσματικότητα στα παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας.

Τι είναι η κετογονική δίαιτα;

Η κετογονική δίαιτα είναι μια ειδική διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά,  και χαμηλή σε υδατάνθρακες που επάγει και διατηρεί την κέτωση (αυξάνει την παραγωγή των κετονικών σωμάτων πχ , β-υδροξυβουτυρικό και ακετοοξικό). Κετογονική σημαίνει ότι παράγει κετόνες στο σώμα (κετο = κετόνη, γονικός = παραγωγή). Οι κετόνες σχηματίζονται όταν το σώμα χρησιμοποιεί λίπος ως πηγή ενέργειας. Συνήθως ο οργανισμός χρησιμοποιεί υδατάνθρακες (όπως ζάχαρη,  ψωμί, ζυμαρικά) ως καύσιμο του, αλλά επειδή η δίαιτα είναι πολύ χαμηλή σε υδατάνθρακες, τα λίπη γίνονται το κύριο καύσιμο. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο λειτουργεί η κετογονική δίαιτα σε επιλεγμένα άτομα είναι ακόμα υπό αμφισβήτηση και γενικά άγνωστος.

Η κετογονική δίαιτα ακολουθείται για ένα χρονικό διάστημα με σκοπό τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων / επιληψίας. Οι γιατροί συστήνουν συνήθως την κετογονική δίαιτα σε παιδιά των οποίων οι επιληπτικές κρίσεις δεν ανταποκρίνονται σε διαφορετικά αντιεπιληπτικά φάρμακα.

Η τυπική κετογονική δίαιτα, η οποία ονομάζεται «δίαιτα τριγλυκεριδίων μακράς αλύσου» παρέχει 3 έως 4 γραμμάρια λίπους για κάθε γραμμάριο υδατάνθρακα και πρωτεΐνης. Είναι αυστηρότερη από την τροποποιημένη δίαιτα Atkins και απαιτεί προσεκτικές μετρήσεις θερμίδων, υγρών, και πρωτεϊνών.

Η αναλογία της κετογονικής δίαιτας είναι η αναλογία του λίπους προς τον συνδυασμό υδατανθράκων και πρωτεϊνών σε γραμμάρια. Η αναλογία 4: 1 είναι πιο χαρακτηριστική και αυστηρή από την αναλογία 3: 1 και χρησιμοποιείται συνήθως στα περισσότερα παιδιά. Οι αναλογίες 3: 1 ή 2: 1 χρησιμοποιούνται συνήθως σε βρέφη, εφήβους και παιδιά που απαιτούν υψηλότερες ποσότητες πρωτεϊνών ή υδατανθράκων1 όπως για παράδειγμα για την ανάπτυξη.

Τα είδη των τροφίμων που παρέχουν το λίπος στη κετογονική δίαιτα είναι το βούτυρο, η κρέμα γάλακτος, η μαγιονέζα, και τα έλαια (π.χ. λάδι κανόλα ή ελαιόλαδο).

Η κετογονική δίαιτα  συνήθως δεν συνιστάται σε ενήλικες, κυρίως επειδή οι περιορισμένες επιλογές τροφίμων καθιστούν δύσκολο να την ακολουθήσουν. Όμως, μελέτες που έγιναν σχετικά με τη χρήση της δίαιτας σε ενήλικες δείχνουν ότι αυτή λειτουργεί εξίσου καλά.

Εάν οι επιληπτικές κρίσεις αντιμετωπίζονται για κάποιο χρονικό διάστημα, συνήθως 2 ετών, ο γιατρός μπορεί να προτείνει τη σταδιακή διακοπή της κετογονικής δίαιτας. Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να επιδεινωθούν εάν η δίαιτα σταματήσει απότομα. Τα παιδιά συνήθως συνεχίζουν να λαμβάνουν αντιεπιληπτικά φάρμακα αφού διακόψουν την κετογονική δίαιτα.

Σε πολλές περιπτώσεις, η κετογονική δίαιτα έχει οδηγήσει σε σημαντικό, αλλά όχι ολικό, έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων. Οι οικογένειες επιληπτικών παιδιών μπορούν να επιλέξουν να παραμείνουν στην κετογονική δίαιτα για πολλά χρόνια.

Ποιος μπορεί να την ακολουθήσει

Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ακόλουθοι παράγοντες:

1) η ηλικία του ασθενούς: Είναι πιο δύσκολη η επαγωγή και η διατήρηση της κέτωσης σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης του 1 έτους και μεγαλύτερης των 10 ετών. Ασθενείς ηλικίας μικρότερης του 1 έτους είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν υπογλυκαιμία και για το λόγο αυτό η κετογονική δίαιτα δεν συνιστάται. Η κετογονική δίαιτα φαίνεται να είναι η πιο αποτελεσματική σε ηλικίες κάτω των 10 ετών, και εμφανίζει τη μέγιστη αποτελεσματικότητα σε ηλικία 2 – 5 ετών.

2) ο τύπος της επιληπτικής κρίσης : Οι επιληπτικές κρίσεις όλων των τύπων θα ανταποκριθούν στην κετογονική δίαιτα, ωστόσο, η βιβλιογραφία διαφέρει στον τύπο των επιληπτικών κρίσεων που θεραπεύονται  επιτυχώς με αυτή τη δίαιτα. Ανεξάρτητα από τον τύπο των κρίσεων, εάν η συχνότητα ή σοβαρότητας των κρίσεων του ασθενούς μειώνεται όταν το άτομο δεν είναι σε θέση να φάει, για οποιοδήποτε λόγο, αυτό μπορεί να υποδεικνύει ότι η κετογονική δίαιτα μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο στη θεραπεία της επιληψίας του.

3) η σοβαρότητα της διαταραχής των επιληπτικών κρίσεων : Η κετογονική δίαιτα θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο σε ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρή, μη ελεγχόμενη επιληψία στην οποία έχουν αποτύχει διάφορες θεραπευτικές φαρμακευτικές αγωγές.

4) συμμόρφωση στη δίαιτα: ένας σημαντικός παράγοντας, αφού η δίαιτα πρέπει να τηρηθεί αυστηρά αλλιώς και ένα περιστατικό μείζονος σημασίας μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές κρίσεις και στην αποτυχία της θεραπείας. Ο ασθενής, ο θεραπευτής και η οικογένεια πρέπει να ενημερώνονται ότι αυτή η δίαιτα πρέπει να ακολουθηθεί για χρονικό διάστημα έως 2 ετών καθώς και ότι είναι δαπανηρή, χρονοβόρα και διαταράσσει την οικογενειακή ζωή στο σύνολό της.

Κετογονική Δίαιτα: Παρενέργειες

  • Αύξηση της χοληστερόλης (ολικής και LDL) και των τριγλυκεριδίων, μείωση της HDL χοληστερόλης
  • Μείωση των επιπέδων στο αίμα της L-καρνιτίνης, μπορεί να είναι προσωρινή
  • Απώλεια ασβεστίου στα ούρα
  • Μη φυσιολογικά ηλεκτροκαρδιογραφήματα (σπάνια)
  • Πέτρες στα νεφρά μπορεί να συμβούν στο 5-8%

Δίαιτα Atkins

Επειδή η δίαιτα Atkins προκαλεί μια κατάσταση κέτωσης, παρέχοντας υψηλή περιεκτικότητα λιπαρών και μικρή υδατανθράκων, είναι θεωρητικά δυνατό να ελέγξει τις επιληπτικές κρίσεις με ένα παρόμοιο μηχανισμό με εκείνο της κετογονικής δίαιτας. Δύο βασικές διαφορές μεταξύ των 2 διαιτών είναι πρώτον ότι η δίαιτα Atkins δεν περιορίζει τις θερμίδες και δεύτερον ότι επιτρέπει τις μεγάλες ποσότητες πρωτεΐνης, οι οποίες περιορίζονται στην κετογονική δίαιτα.

Τα παιδιά που αποχωρούν από την κετογονική δίαιτα συνήθως το κάνουν λόγω της αδυναμίας της οικογένειας να διατηρήσει την αυστηρή διαιτητική αγωγή. Έτσι, μια διαιτητική θεραπευτική αγωγή που αυξάνει την γευστικότητα μέσω λιγότερων περιοριστικών απαιτήσεων σε πρωτεΐνες και θερμίδες θα μπορούσε να ενισχύσει τη συμμόρφωση του ασθενούς. Η δίαιτα Atkins φαίνεται να λειτουργεί καλύτερα σε παιδιά από την κετογονική δίαιτα. Παρόλα αυτά, η δίαιτα Atkins είναι λιγότερο ενθαρρυντική σε ενήλικες με επιληψία. Μελέτες μεγαλύτερης κλίμακας είναι απαραίτητες.

Περιορισμός θερμίδων

Δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία σχετικά με τον περιορισμό των θερμίδων σε επιληπτικά άτομα. Ο περιορισμός θερμίδων μπορεί να διευκολύνει την κέτωση και να περιορίσει τις επιληπτικές κρίσεις. Το κύριο κλινικό ερώτημα, το οποίο παραμένει αναπάντητο, είναι αν ο περιορισμός θερμίδων μπορεί να μειώσει τις επιληπτικές κρίσεις ανεξάρτητα από την κέτωση.

Αρκετές πρόσφατες μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι ο περιορισμός των θερμίδων μπορεί από μόνος του να μειώσει την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων. Οι μελετητές πιστεύουν ότι ο περιορισμός των θερμίδων μπορεί να υπόκεινται στο μηχανισμό της κετογονικής δίαιτας είτε μέσω κέτωσης ή υπογλυκαιμίας. Το πιο πιθανό, είναι ένας συνδυασμός δύο παραγόντων – ο εγκέφαλος μπορεί να μεταβολίσει κετόνες καλύτερα υπό συνθήκες μειωμένης γλυκόζης.

Διατροφή εμπλουτισμένη σε πολυακόρεστα λιπαρά οξέα

Τα λιπαρά οξέα παίζουν κρίσιμο ρόλο στην ανάπτυξη του νευρικού συστήματος. Τα απαραίτητα λιπαρά οξέα, ειδικά τα μακράς αλύσου πολυακόρεστα λιπαρά οξέα είναι απαραίτητα για την φυσιολογική ανάπτυξη του αμφιβληστροειδούς και των νευρονικών μεμβρανών, καθώς και για την φυσιολογική συμπεριφορά και γνωστική λειτουργία. Ελλείψεις των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων οδηγούν σε γνωστικές, συμπεριφοριστικές, και δομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου.

Σε μελέτη in vivo, ένα μίγμα ω-3 και ω-6 λιπαρών οξέων, σε συγκεκριμένη αναλογία,  αύξησε το όριο των επιληπτικών κρίσεων σε διάφορα πειραματικά μοντέλα.

Σε άλλη σειρά πειραμάτων, πολυακόρεστα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου παρήγαγαν μια παροδική αύξηση στο όριο εμφάνισης των σπασμών, η οποία συσχετίστηκε με δυναμικές αλλαγές στη συγκέντρωση πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στον ορό του αίματος.

Λίγες προσπάθειες έχουν γίνει για να ελέγξουν την επίδραση των πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στις επιληπτικές κρίσεις, είτε σε ασθενείς ή σε μοντέλα ζώων. Η διερεύνηση πιθανής λειτουργία τους στη θεραπεία της επιληψία είναι στην αρχή. Είναι πιθανό ότι μια «δίαιτα με πολυακόρεστα λιπαρά οξέα» ανάλογη με την υπάρχουσα κετογονική δίαιτα θα μπορούσε να γίνει ένας εφικτός τρόπος θεραπείας στην αντιμετώπιση της επιληψίας.

Δίαιτα τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου MCT

Ενώ η «κλασική» κετογονική δίαιτα βασίζεται στην οξείδωση λιπαρών οξέων μακράς αλύσου μια παραλλαγή αυτής της δίαιτας χρησιμοποιεί λιπαρά οξέα μέσης αλύσου που παρέχονται  με μορφή ελαίου MCT ως διαιτητικό συμπλήρωμα.

Αυτή η δίαιτα είναι μια επιλογή για άτομα με ανεπάρκεια L-καρνιτίνης,  αφού η καρνιτίνη απαιτείται για την επεξεργασία λιπαρών οξέων μακράς αλύσου αλλά όχι για λιπαρά οξέα μέσης αλύσου. Αυτή η αποτελεσματική επεξεργασία σημαίνει ότι τα λιπαρά οξέα μέσης αλύσου είναι πιο κετογενικά από τα λιπαρά οξέα μακράς αλύσου, και, ως εκ τούτου, επιτρέπει μεγαλύτερη πρόσληψη υδατανθράκων και πρωτεϊνών και μικρότερη αναλογία κετογονικής δίαιτας. Τα στοιχεία δείχνουν ότι η διατροφή με MCT μπορεί να είναι τόσο αποτελεσματική όσο η κετογονική δίαιτα και μπορεί να έχει πλεονεκτήματα όσον αφορά την δυσλιπιδαιμία. Επί του παρόντος, η δίαιτα με MCT χρησιμοποιείται κυρίως στον Καναδά και το Ηνωμένο Βασίλειο.

«Εναλλακτικές» δίαιτες: τροποποιημένη δίαιτα Atkins και θεραπεία χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη

Την τελευταία δεκαετία, έχουν προκύψει δύο νέες δίαιτες, οι οποίες κυρίως μειώνουν την πρόσληψη υδατανθράκων, χωρίς να ζυγίζουν ή να μετρούν θερμίδες, υγρά, λίπος ή πρωτεΐνη. Αυτές είναι η τροποποιημένη δίαιτα Atkins και η θεραπεία χαμηλού γλυκαιμικό δείκτη.

Αυτές οι δίαιτες μοιράζονται τις βασικές ιδιότητες της κετογονικής δίαιτας, αφού αποφεύγουν τους υδατάνθρακες ενθαρρύνοντας παράλληλα την υψηλή πρόσληψη λίπους. Δεν περιορίζουν όμως τις πρωτεΐνες ή τις θερμίδες και είναι πολύ λιγότερο αυστηρές στην εφαρμογή τους από την κετογονική δίαιτα. Η τροποποιημένη δίαιτα Atkins περιορίζει τους υδατάνθρακες σε 10-20 g ημερησίως. Η θεραπεία με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη βασίζεται στο ότι η κατανάλωση τροφίμων, όπως φρούτα, λαχανικά, ξηροί καρποί, και ολόκληροι σπόροι δίνουν μια αργή και σταθερή αύξηση της γλυκόζης στον ορό του αίματος σε σύγκριση με την κατανάλωση ραφανιαρισμένων δημητριακών και πατάτας, η οποία αποδίδει γρήγορη αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης του ορού μετά την πρόσληψη. Η θεραπεία με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη παρέχει 40-60 g υδατανθράκων χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη την ημέρα.

Συμπερασματικά

Η κετογονική δίαιτα είναι μια καλά ανεκτή και ασφαλής θεραπεία για πολλές μορφές επιληψίας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ενήλικες και παιδιά μετά από προσεκτική εξέταση και εκπαίδευση. Εκτός από την κετογονική δίαιτα, υπάρχουν αρκετές πιθανές θεραπείες για την επιληψία που όμως βρίσκονται σε πρώιμο στάδιο.

Χρειάζεται περισσότερη έρευνα πριν οι κλινικές δοκιμές αυτών των διαιτών χρησιμοποιηθούν ως τρόπος θεραπείας και θα πρέπει πάντα να ξεκινούν με επίβλεψη του θεράποντα ιατρού και διαιτολόγου.

 

bio image4

Ναταλία Ντελίκου Μπενέτου

Κλιν. Διαιτολόγος – Διατροφολόγος

longevityway@gmail.com

6974720902

 

Ρωτήστε τον ειδικό: 

Γραφτείτε στο newsletter για να λαμβάνετε τα νέα του 

cropped-tel1.jpg

Αναφορές

Paul R. Lee, Eric H. Kossoff Dietary treatments for epilepsy: Management guidelines for the general practitionerEpilepsy & Behavior 21 (2011) 115–121

Carl E. Stafstrom Dietary Approaches to Epilepsy Treatment: Old and New Options on the Menu Epilepsy Curr. Nov 2004; 4(6): 215–222.

Stella L. Volpe, Joan I. Schall, Paul R. Gallagher,Virginia A. Stallings. Nutrient Intake of Children with Intractable Epilepsy Compared with Healthy Children 2007 Volume 107, Issue 6, Pages 1014–1018

Hemingway C1, Freeman JMPillas DJPyzik PL. The ketogenic diet: a 3- to 6-year follow-up of 150 children enrolled prospectively. Pediatrics.2001 Oct;108(4):898-905

Nylen K, Likhodii S, Burnham WM. The ketogenic diet: proposed mechanisms of action. Neurotherapeutics 2009;6:402e5.

Todorova MT1, Tandon PMadore RAStafstrom CESeyfried TN. The ketogenic diet inhibits epileptogenesis in EL mice: a genetic model for idiopathic epilepsy. Epilepsia.2000 Aug;41(8):933-40.

Greene AE1, Todorova MTSeyfried TN. Perspectives on the metabolic management of epilepsy through dietary reduction of glucose and elevation of ketone bodies. J Neurochem.2003 Aug;86(3):529-37.

Kossoff EH, Dorward JL. The modified Atkins diet. Epilepsia 2008;49(Suppl 8): 37–41.

Muzykewicz DA, Lyczkowski DA, Memon N, Conant KD, Pfeifer HH, Thiele EA. Efficacy, safety, and tolerability of the low glycemic index treatment in pediatric epilepsy. Epilepsia 2009;50:1118–26.

Posted on Ιανουαρίου 29, 2015, in ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΑ ΝΕΑ and tagged , , , , , , , , , , , , , , , , . Bookmark the permalink. Σχολιάστε.

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

Αρέσει σε %d bloggers: